طلب تبديل لقب عائلي

طلب تبديل لقب عائلي

من (اسم ولقب صاحب الطلب)
إلـــــــى
السيد/ وزير العدل – حافظ الأختام
مديرية الشؤون القضائية
المديرية الفرعية للقضايا المدنية
معالي الوزير :
استنادا إلى نص المادة 56 من قانون الحالة المدنية ونص المادة الأولى من المرسوم رقم 71-157 الصادر في 3/6/1971 المنظم لإجراءات تغيير الألقاب.
يشرفني أنا المسمى فلان الفلاني بن فلان الساكن (يجب ذكر العنوان كاملا) أن أحيطكم علما بأني أرغب تبديل لقبي المذكور في وثيقة ميلادي رقم 257 المحررة بتاريخ 06/10/1969 في بلدية ..ك..دائرة ..س..و ..،.. وذلك للأسباب التالية: (يجب أن تذكر الإسم بوضوح).
وعليه فإنني أرجوا منكم أن تتدخلوا من أجل الترخيص باستبدال لقبي الحالي وهو....باللقب الجديد الذي اخترت وهو ....
هذا وستجدون رفقة هذا الطلب نسخة مستخرجة وثيقة ميلادي الأصلية التي تتضمن اللقب المطلوب تبديله.

وختاما تقبلوا فائق الاحترام.


حرر في ../../....
التوقيع والختم